ΕΝΤΥΠΟ -ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ.

ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ -ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ. ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΜΑΖΙ ΜΕ ΤΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΘΑ ΚΑΤΑΤΕΘΟΥΝ ΣΕ ΚΛΕΙΣΤΟ ΦΑΚΕΛΟ ΣΤΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΤΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ (ΓΕΛ & ΕΠΑΛ) ΕΩΣ ΤΟ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΤΗΣ ΤΕΤΑΡΤΗΣ 27/09/2017.

EYXAΡΙΣΤΟΥΜΕ ΘΕΡΜΑ

ΓΙΑ ΤΗΝ Ε.Σ.Γ.Κ.

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ

ΚΑΤΕΡΙΝΑ Γ. ΤΣΟΥΚΗ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΗΣΤΗΡΙΟ

	ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1.       ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: ……………………………………………………………………………………….. 2.       ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: ……………………………………………………………………………………………….. 3.       ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ: …………………………………………………………………………………………….. 4.       ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ………………………………………………………………………………………………………….. 5.       ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: …………………………………………………………………………………………………… 6.       ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ E-MAIL: ………………………………………………………………………………………………………………..
	ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1.       ΤΑΞΗ /ΣΧΟΛΕΙΟ/ΦΟΙΤΗΤΣΗΣ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: ……………………………………………………………………………………… 2.       ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ………………………………………………………………………………………………………………………. 3.       ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: …………………………………………………………………………………………………………………… 4.       ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ/ΕΝΟΙΚΙΟ: ………………………………………………………………………………………………………. 5.       ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΑΝΤΟΠΩΛΕΙΟ: ……………………………………………………………………………… 6.       ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΣΥΣΣΙΤΙΑ: …………………………………………………………………………………………. 7.
	ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 1.       ΑΔΕΛΦΙΑ/ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ/ΣΧΟΛΗ ΦΟΙΤΗΣΗΣ ΕΚΑΣΤΟΥ: Α. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Β. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Γ. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….   2.  Α.Μ.Ε.Α. ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ/ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ: ………………………………………………………………………….         3.  ΓΟΝΕΙΣ ΕΝ ΔΙΑΣΤΑΣΗ/ΜΟΝΟΓΟΝΕΙΚΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ: ………………………………………………………………………....         4. ΑΝΕΡΓΟΙ ΣΥΝΟΙΚΟΥΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΡΥΝΟΥΝ ΤΟΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΕΠΙΘΥΜΙΑΣ 1.       ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΔΗΜΟ (ΚΕΠ) 2. ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟ ΕΦΟΡΙΑΣ 3. ΚΑΡΤΑ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΣΕ ΙΣΧΥ 4. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΜΕΑ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:………………………………………….

                                                                                ΥΠΟΓΡΑΦΗ/ΓΟΝΕΑ /ΚΗΔΕΜΟΝΑ

                                                                                                                   …………………….…………………